保险IT从业者必须知道的健康险

妖狐艹你老母 2022-12-11 06:27 162阅读 0赞

健康险，是健康保险的中文简称，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。

# 险种分类 #

### 医疗保险 ###

即医疗费用保险，指以约定的医疗费用为给付保险金条件的保险，即提供医疗费用保障的保险，它是[健康保险][Link 1]的主要内容之一，不仅包括医生的医疗费和手术费用，还包括住院、护理、医院设备等的费用。

### 疾病保险 ###

指以疾病为给付保险金条件的保险，包括有普通疾病保险与[重大疾病保险][Link 2]两种形式。通常这种保单的保险金额比较大，给付方式一般是在确诊为特种疾病后，立即一次性支付保险金额 \[1\]  。

### 收入保障保险 ###

指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险，具体是指当被保险人由于疾病或意外伤害导致残疾，丧失劳动能力不能工作以致失去收入或减少收入时，由保险人在一定期限内分期给付保险金的一种保险形式。

### 护理保险 ###

长期护理保险是为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿的健康保险。保险范围分为医护人员看护、中级看护、照顾式看护和家中看护四个等级，但早期的长期护理保险产品不包括家中看护。

# 主要起源 #

保险分为[财产保险][Link 3]和人身保险两大类。[健康保险][Link 1]就是从人身保险分支出来的一支独立险种。 \[2\]

# 保险条款 #

在健康保险合同中，除适用一般人寿保险的宽限期条款、复效条款、不可抗辩条款等条款之外，由于健康保险的危险具有变动性和不易预测性、赔付危险大，保险人对所承担的保险金给付责任还规定了一些特殊的条款，即健康保险所独有的条款。

**年龄**

不同年龄的人具有不同的健康状况，年龄过高或过低都存在较常人更高的健康方面的危险，因此年龄大小是保险人在决定是否承保时所要考虑的一个重要因素一般，健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下，个别情况下可以放宽到0~70岁。

此外，人的性别也有很大关系。通常，女性的期望寿命要长于男性，健康状况也要好于男性，从而男性投保健康保险时的保险费率要较同龄女性高。

**体检条款**

它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。体检条款适用于残疾收入补偿保险。

**观察期条款**

仅仅依据病历等有限资料很难判断被保险人在投保时是否已经患有某种疾病，为了防止已有疾病的人带病投保、保证保险人的利益，保单中要规定一个观察期(大多是半年)。在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。

也就是说，观察期内发作的疾病都假定为投保之前就已患有，保险人根据最大诚信原则可以拒绝承担责任。如果在观察期内因免责事由造成保险标的灭失的(如被保险人因病死亡)，则保险合同终止，保险人在扣除手续费后退还保险费;如果保险标的没有灭失的，则由保险人根据被保险人的身体状况决定是否续保，也可以危险增加为由解除保险合同。

**等待期条款**

所谓等待期(WaitingPeriod)，也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。健康保险的保险合同在“保险金的申请和给付”条款中一般都要加上“等待期”的约定，时间长短不一。

**免赔额条款**

在健康保险合同中，一般均对医疗费用采用免赔额的规定，即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。

**给付限额条款**

在补偿性质的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定，如单项疾病给付限额、住院费用给付限额、手术费用给付限额、门诊费用给付限额等。

健康保险的被保险人的个体差异很大，其医疗费用支出的高低差异也很大，因此为保障保险人和大多数被保险人的利益，规定医疗保险金的最高给付限额，可以控制总的支出水平。

而对于具有定额保险性质的健康保险，如大病保险等，通常没有赔偿限额，而是依约定保险金额实行定额赔偿。 \[3\]

# 相关概念 #

有别于[人寿保险][Link 4]的以人的寿命为被保对象，[健康保险][Link 1]分的更细致，被保对象可以是人的身体，健康状况，身体意外以及发生意外后需要护理的身体等等，例如长期[疾病保险][Link 5]，短期[医疗保险][Link 6]，短期[意外伤害保险][Link 7]！每个保险公司的的产品都不一样，但是大致相同！

[长期健康保险][Link 8]是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有[保证续保条款][Link 9]的健康保险。

短期健康保险是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

保证续保条款是指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。

健康险赔付中[医疗保险][Link 6]按照保险金的给付性质可分为费用补偿型医疗保险和[定额给付型医疗保险][Link 10]。

费用补偿型医疗保险是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。

定额给付型医疗保险是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。 \[4\]

# 服务方式 #

健康保险金的给付通常包括补偿被保险人因短期生病无法工作时的生活费用和向被保险人提供医疗服务两个部分。提供医疗服务的方式有三种：

①将费用直接给予提供医疗保健服务的机构；

②由患病的被保人先行垫付医药费，然后由保险机构补偿；

③由保险机构或政府设立的医疗设施直接给予医疗保健服务。

[健康保险][Link 1]金的来源一般是被保险人及其所在企业缴纳的保险费和政府财政补助。保险费的缴纳方式可以由一般税收中拨付，或另征健康保险税。

健康保险的待遇水平在不同国家存在差异，在同一国家中，不同的人群享受的待遇也不一样。有的对医疗费用给予全部补偿；有的门诊费用不予补偿，只补偿住院费用；有的对药费及各种服务项目的补偿数额有具体规定。一般的是要由患者负担少量费用。

# 相关法律 #

2006年6月12日，[中国保险监督管理委员会][Link 11]主席办公会审议通过《[健康保险管理办法][Link 12]》，2006年9月1日起正式施行。

# 区别 #

区别一： 终身的保障优于短期，65岁以上也可提供保障。

市场上短期的健康险产品大多需要每年续保，有的产品还会因理赔或者被保险人身体出现问题拒绝续保，而且这类产品的续保最高年龄一般为65岁，但一个人60岁或65岁以后花费的医疗费用，大概占人一生的50%。所以往往在投保人最需要医疗保障的时候，这些保险产品却无法提供。

终身健康险的出现则在一定程度上弥补了短期健康险的缺陷。其保费采取均衡费率，不会因为投保者年龄和身体状况的变化而增加，投保人无需担心保险公司提高保费或拒保。如“友邦康福终身健康保险计划”合同规定：一旦投保，终身保障。有效解决了投保人老年阶段医疗费用增加的问题。

区别二： 无需与主险捆绑，可单独购买，比较灵活。

终身健康险，除重疾险外，都是以附加险的形式销售的，投保人不能单独购买。相较之下，传统的一年期健康险大多可以单独购买，其灵活特点非常突出。

“从医学角度讲，很少人能够‘无疾而终’，因此终身健康险产品本身的成本较高，如果设计为主险单独销售，价格也会很高，无论对保险公司还是投保人来说都很难承受。”某专业人士在谈到终身健康险产品时说到。此外，对于两全性质的保险也存在政策方面的限制。

区别三： 具有寿险保障功能，身故时返还。

短期健康险大都为消费性产品，只能提供短期的保障，而终身健康险大多与长期寿险产品捆绑，有身故保险金设计，相当于为投保人建立一个“基金”或“账户”，在被保险人身故后，可以领取总体保额扣除已领取的赔付后的剩余金额。如友邦的“康福终身健康保险计划”、中国人寿的“珍爱一生”住院医疗终身保障计划和太平人寿的“安享计划”等。

区别四： 短期花费低；长期总体花费高。

“短期健康险保障期间一般为一年，采用的是自然费率，在年龄比较小的时候保费比较低，因而适合经济基础相对薄弱，而急需保障，正值创业期的年轻人士。而长期健康险由于保障期长，采用的是均衡保费，保费比较高，适合有一定经济基础的人士。”平安保险有关人士在提到这两类健康险时表示。这也充分说明了两者在费率方面的差异，这种差异与终身健康险需与主险捆绑销售有很大的关系。

[Link 1]: https://baike.baidu.com/item/%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%99%A9
[Link 2]: https://baike.baidu.com/item/%E9%87%8D%E5%A4%A7%E7%96%BE%E7%97%85%E4%BF%9D%E9%99%A9
[Link 3]: https://baike.baidu.com/item/%E8%B4%A2%E4%BA%A7%E4%BF%9D%E9%99%A9
[Link 4]: https://baike.baidu.com/item/%E4%BA%BA%E5%AF%BF%E4%BF%9D%E9%99%A9
[Link 5]: https://baike.baidu.com/item/%E7%96%BE%E7%97%85%E4%BF%9D%E9%99%A9
[Link 6]: https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9
[Link 7]: https://baike.baidu.com/item/%E6%84%8F%E5%A4%96%E4%BC%A4%E5%AE%B3%E4%BF%9D%E9%99%A9
[Link 8]: https://baike.baidu.com/item/%E9%95%BF%E6%9C%9F%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%99%A9
[Link 9]: https://baike.baidu.com/item/%E4%BF%9D%E8%AF%81%E7%BB%AD%E4%BF%9D%E6%9D%A1%E6%AC%BE
[Link 10]: https://baike.baidu.com/item/%E5%AE%9A%E9%A2%9D%E7%BB%99%E4%BB%98%E5%9E%8B%E5%8C%BB%E7%96%97%E4%BF%9D%E9%99%A9
[Link 11]: https://baike.baidu.com/item/%E4%B8%AD%E5%9B%BD%E4%BF%9D%E9%99%A9%E7%9B%91%E7%9D%A3%E7%AE%A1%E7%90%86%E5%A7%94%E5%91%98%E4%BC%9A
[Link 12]: https://baike.baidu.com/item/%E5%81%A5%E5%BA%B7%E4%BF%9D%E9%99%A9%E7%AE%A1%E7%90%86%E5%8A%9E%E6%B3%95