肖婧医生直播讲稿整理

缺乏、安全感 2023-01-17 09:30 53阅读 0赞

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5:31分案例

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老张每次诱发时喜欢吃止痛药没有引起特别的重视．

有的患者觉得吃上药以后更痛了，会误以为这个药是假药．

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 1][]

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 2][]

这个病早期不看的话，后续就要去看骨科了(痛风石)

痛风石发展到最后会导致骨头的破坏．

注释:

<table style="width:500px;"> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td>概念</td> 
 <td>解释</td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td>内源性</td> 
 <td> 嘌呤代谢紊乱 使尿酸产生过多 </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td>外源性</td> 
 <td>尿酸排泄减少</td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

高尿酸是引起通风的根本原因

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 3][]

<柳叶刀>杂志最近的一篇文章提到50%的高尿酸血症会发展为痛风，所以比例越来越高了．

以前称为帝王病，

动物内脏、海鲜、豆制品、啤酒,运动减少、没有喝足够水，体型肥胖

痛风的疼痛程度堪比生育，是刺骨钻心的痛

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我们能控制的只有20%

还有80%不一定是能通过饮食控制的．

通过肾脏和肠道这两条途径排泄出去．

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空腹的情况下，而且是正常的饮食情况下，去测尿酸，而且是两个不同的日子，

空腹去测尿酸

dl是分升．

注意点:

①不能我今天大鱼大肉，明天立马就去测一个血尿酸．

一定是一个正常嘌呤饮食，不能刻意地只吃蔬菜．然后就去验，没高就是正常的．

②注意一定要两次去测，一次测出来高不作数，因为尿酸在我们体内本来就很容易波动，高高低低．

一次高并不代表我们机体就出现了问题．需要定期地，过段时间再去复查一次，两次才能诊断．

③不能是吃了东西去测，一定要在空腹的状态下去测．

晚上10点以后不要喝水

晚上8点以后不要吃东西

第二天六七点去测一个尿酸

为什么要定这个数值呢？这个数值是根据尿酸在血液里的溶解特点，超过这个浓度就会沉积在关节、脏器(例如心脏、脑、肾)造成损伤．

以前对女性的标准是360umol/L,因为有雌激素的影响，所以她会偏低一些

但是绝经以后的女性和男性就没有区别了．

尿酸高了我们就要去看肾内科

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接下来讲一讲为什么肾脏很忙．

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肾脏是集体排泄尿酸的主要脏器．

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每天产生750mg尿酸(**言外之意是如果尿量排放不够，会导致尿酸排放不够**)

有些人肠功能不好，也会引起高尿酸的问题(我理解就是不要憋大便)

大部分人尿酸高的原因是和肾脏的排泄能力有关．

尿酸刺激老鼠肾小管上皮细胞，会发现转运蛋白明显表达增高

也就是说，一旦刺激它，肾小管细胞就会把更多的尿酸给重吸收进来．

这里的核心是**纳钾ATP酶，细胞活动最红要的能量中心**

**在尿酸刺激下，这些纳钾ATP酶高度代偿活化，会导致肾脏早期努力工作，但是几周后肾脏处理能力下降(罢工、过劳死)．**

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 9][]

**肾脏有很多转移尿酸的蛋白，尿酸多肾脏会干不动，**

**现在认为可能是因为摄入太多导致不停地刺激肾脏，导致肾脏疲劳工作干不动了．**

**两者（这里肖医生指的是：饮食摄入过度＋肾脏疲劳工作时间过长、排泄减少）共同导致尿酸越来越厉害**

**尿酸生成过多只占到了10%**

**我们再怎么控制饮食，我们能控制的实际上只有60μmol/L左右**

**但是如果超过了480μmol/L,是没办法通过饮食控制尿酸的，最根本的原因还是我们的肾脏排泄减少．**

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 10][]

正常饮食，如果一天排泄超过800mg以上，摄入太多，生成太多．

如果排泄少于400mg,肾脏拍尿酸能力不够

临床上的检查(24小时尿留起来)

总尿量和样本，看看样本里面尿酸的浓度，计算一天排出来的尿酸．

根据这个值就可以计算是哪种类型．

知道了自己是那种类型可以帮助自己更好地饮食或者药物上来控制

生成过多就要从生成过多和饮食过多的因素来控制．

排泄过少就要促进肾脏排泄．

上面就是关于肾脏的第二个要点所在．

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分类型之后，也是为了方便我们治疗．

治疗也是依赖于我们尿酸的排泄．

市面上降尿酸的药物，主要分成两大类药物，

如果是生成多，我们就减少尿酸的生成．

无论是生成多还是排泄少，我给你生成多控制了，你肾脏自然就影响小了．

<table style="width:579px;"> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td style="width:174px;">药物名称</td> 
 <td style="width:401px;">副作用</td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="width:174px;">别嘌醇</td> 
 <td style="width:401px;"> 主要是影响到肝脏 &nbsp; &nbsp; 现在用的少了，和亚洲人基因有关，是因为用了之后会引起剥脱性皮炎 &nbsp; 当下面两种药店都不能用的时候，只能用这种的时候会建议病人去做一个基因检测，看看有没有别嘌醇容易过敏的基因突变． 如果没有，相对来说比较安全，就可以用它． &nbsp; 别嘌醇要根据肾脏功能减量使用． &nbsp; </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="width:174px;">非布司他(用得最多)</td> 
 <td style="width:401px;"> 心血管疾病、高脂血症 &nbsp; 或者是肥胖、高血压、糖尿病这些有高心血管风险的病人，我们(用药上)还是要谨慎 因为他一旦吃上，有些人可能会有心血管的不良事件． 我们在吃的时候要密切关注自己的心脏有没有不舒服． 是不是有胸口痛啊心慌啊这样的表现． &nbsp; 但是这个研究是国外做出来的，用的剂量比较大． &nbsp; 我们中国人用的剂量都相对比较小． 只有半量还是四分之一量，相对来说还是比较安全的． &nbsp; 但是我们引起重视，还是必要的． &nbsp; 这一类的作用的机制只有10%的生成减少． </td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td style="width:174px;">苯溴马隆(立加利仙)</td> 
 <td style="width:401px;"> 大部分是在这一路，肾脏排泄不够． 临床上顾虑使用该药会加重肾脏负担 使用这个药会有肝损(在国外已经不能用了) 国内由于和国外基因不同，目前没有发现明显的肝损 &nbsp; 需要密切检测尿里面的酸碱度以及多去喝水，避免在多排尿酸的时候，在肾脏形成局部沉积、排不出去导致一个结石． (注释:碱性越高越容易排出尿酸，但是超过pH=7容易结实) 尿酸是一个酸性的物质在碱性的情况下才容易溶解． </td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

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随着肾功能减退，肾脏排尿酸的能力也是越来越差的．

我们再去促进尿酸排泄，实际上也没有办法很好地发挥作用．

有肾脏结石的病人，不能再用立加利仙去促进尿酸的排泄

肾小球过滤(**图中对应的是内生肌酐清除率**)低于20ml/min

**(备注:"因为*肾小球滤*过率，这个检查是很难评估，所以临床一般应用*肌酐清除*率来代替*肾小球滤*过率，这两个指标误差不是很大，临床上基本上可以把它们等同"\[1\]，所以语音中，肖医生指的是内生肌酐清除率，说的是肾小球通过率)**

**此时他已经没有足够的能力和空间再去促进它排泄了．**

此外，结实，多囊肾和海绵肾，他们也没办法很好地排尿酸，也要避免使用这一类的药物

我有个病人60岁左右，痛风，高尿酸600左右，我给他是吃了立加利仙，吃了以后回去，两天以后小便解不出来

后来发现可能是肾脏局部排泄过多堵住肾小管导致的．

当然这个病人可能还会吃一些止痛药，共同加重肾脏损伤．

**所以，降尿酸的药物的选择并不简单．**

**前几天门诊来一个一个三十多岁的病人，用了丈人的**立加利仙吃上了，吃了以后感觉越吃越痛，效果不好，就来我门诊就诊了．

结果我再给他一查，他已经有肾结石了．

**所以这种肾结石的情况并不适合再吃立加利仙**

**对于药物的选择，一定要好好地评估：**

**第一，有没有肾结石这些排泄尿酸有问题的．**

**第二，要评估肾脏的功能，因为这些药都是通过肾脏的功能调节来使用的，减量使用剂量．**

**第三，根据肾脏的排泄能力，选择合适的药物．**

很多药物，肾内科医生会帮大家仔细地评估．

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此外，在尿液的排泄中，尿液的酸碱度也是非常重要的．

要注意自己尿常规里面的酸碱度．

高尿酸病人的尿酸是酸性的．所以从肾脏排泄后会更加加重尿里的酸碱度，很多高尿酸的的pH只有5.0所以

溶解尿酸的能力非常的差

但是尿酸也不能pH太高，在碱性环境下，容易形成碱性的结石，包括磷酸盐的一些结石．包括一些磷酸盐包囊在尿酸外的结石．

最佳pH是6.5左右

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海绵肾的意思是肾脏像海绵一样有很多的小囊肿，小结石沉积在里面，就像一个个星星点点的这种海绵一样的结构

正常人的肾脏应该有10\*5cm左右

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尿酸高，肾脏忙，除了关节受伤，肾脏也很受伤．

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尿酸引起的肾脏损伤并不会有明显的表现

肾脏有时候就是觉得，我有点酸，我有点乏力，

或者是排尿有点尿频

或者是小便里面看到有点泡泡

或者有沉淀物出来

有时候可能不一定会引起我们的重视．

不到最后一刻，可能并不会觉得肾脏出问题了．

但是这个时候是沉默的杀手．

那么尿酸高为什么会导致肾脏损伤呢？

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尿酸高会合并一些其他的疾病，包括高脂血症 、高血压、糖尿病

这些也会导致肾脏损伤．

不要在痛风痛的时候只吃止痛药，但是不痛了就不吃任何的降尿酸药,导致止痛药也会导致肾脏的损伤．

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下面是上海做过的一个研究(CKD：慢性肾病)

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![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 25][]

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 26][]

不同的结石有不同的处理办法．(然后提到我排尿不够，恩)

下面这个图第二次被提到  
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肖医生提到：高尿酸会引起胰岛素抵抗

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尿酸越高，高血压的风险也是越来越大．

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尿酸异常，钠和糖的排泄也会受到影响．

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四高:

高血压，高血糖，高血脂，高尿酸

此外还有止痛药，止痛药可能造成镇痛剂肾病

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![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 36][]

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 37][]

NAG:氨基葡萄糖苷酶

RBP:视黄醇结合蛋白(RBP)

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 38][]

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肖医生提到:

泌尿剂是引起高尿酸的一个很重要的原因

泌尿剂会引起尿酸排泄障碍．

此外还要检查脂肪肝，肾脏结实和关节的尿酸沉积．

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关节没有疼痛可能是**亚临床痛风**，一定要早做检查

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每天饮水要使尿量达到2500ml

现在市面上很多苏打水含有很多甜度、糖分．尽量买不含糖分的苏打水，或者柠檬水也可以．

**推荐小程序：高尿酸饮食大全**

胰岛素抵抗(见于体重BMI过高的、合并高血压、合并糖尿病)会导致肾脏排泄能力受限．

要多做运动．

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肖医生提到，果汁也不健康，不推荐．

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 46][]

为了避免高脂血症，我们建议服用脱脂牛奶．

咖啡也可以促进尿酸排泄，但是茶是没有作用的．

水果中，樱桃可以帮助尿酸排泄．

大量的喝水是根本也是本身就可以促进尿酸排泄的．

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生成的尿酸占据的高尿酸血症只占了10%,

更多的还是要通过改善肾脏的排泄能力

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![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 49][]

越低越容易促进结石的溶解．

尿酸不要降低到180μmol以下，现在聪明人士才会得高尿酸，尿酸能促进脑代谢，尿酸太低会导致老年痴呆．

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 50][]

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 51][]

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 52][]

下面ppt中的书籍是:

<table style="width:500px;"> 
 <tbody> 
 <tr> 
 <td>书名</td> 
 <td>作者</td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td>健康生活完全指南　痛风与高尿酸血症</td> 
 <td><a href="https://item.taobao.com/item.htm?id=643601079947&amp;ns=1&amp;abbucket=13#detail" rel="nofollow">叶志斌</a></td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td>肾病问题</td> 
 <td>盛蔚文，肖婧，叶志斌</td> 
 </tr> 
 <tr> 
 <td>营养与膳食</td> 
 <td>孙建琴</td> 
 </tr> 
 </tbody> 
</table>

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![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 55][]

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 56][]

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 57][]

自家先生也是高尿酸，没有痛风也没给他吃药．

十几岁的小朋友果糖饮料当水喝，也是高尿酸．

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 58][]

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 59][]

![watermark_type_ZmFuZ3poZW5naGVpdGk_shadow_10_text_aHR0cHM6Ly9ibG9nLmNzZG4ubmV0L2FwcGxleXVjaGk_size_16_color_FFFFFF_t_70 60][]

1:06:33为止，后面是听众提问

**Reference:**

**\[1\][肾小球滤过率和肌酐清除率有区别吗][Link 2]**

[Link 1]: https://appas7xijf52196.h5.xiaoeknow.com/v2/course/alive/l_6082d61be4b09890f0e67420?app_id=appas7xijf52196&alive_mode=0&pro_id=&type=2&available=true&share_user_id=u_608940133407a_4lLPJqawoh&share_type=5&scene=%E5%88%86%E4%BA%AB&is_redirect=1
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